前列腺电切术后膀胱瘘一例

湖南银联律师事务所 张志强

一、诊疗经过：

患者孙某某于2010年11月3日因“尿频，夜尿多6年，尿失禁2周”到某医院就诊，入院后于2010年11月23日进行了行前列腺电切+激光气化术+膀胱肿物切除术+输尿管支架置入术，术后孙某某出现膀胱漏尿，遂于2010年12月17日行膀胱区探查+清创缝合术，后出院。2011年1月28日至3月16日因膀胱癌术2月余再次住院治疗，临床诊断为“1、膀胱癌术后，2、尿瘘，3、膀胱造瘘术后，4、胸腔积液，5、高血压病3级很高危，6、腔隙性脑梗死”。2011年3月21日孙某某因“膀胱癌术后4月，尿瘘3月”再次入院。于2011年5月7日出现无尿、血压、心率、氧饱和度进行性下降，于16:59心率、血压、呼吸均为零，心电图呈一直线，宣布临床死亡。死亡原因为多器官功能衰竭。

二、司法鉴定意见：

某医院对孙某某的膀胱癌诊断正确，有手术指征，无绝对手术禁忌症，院方的诊疗措施基本符合诊疗常规；但院方在其诊疗过程中存在下列医疗过失：1、2010年11月23日行前列腺电切+激光气化术+膀胱肿物切除术+输尿管支架置入术，26日发现膀胱伤口漏尿。其手术方式欠妥，操作缺乏认真细致而导致尿瘘；2、术后于2010年12月11日放射诊断报告印象：两肺炎性改变，必要时CT扫描。2011年1月11日放射诊断报告印象：两肺炎性改变，较2010-12-11片加重；院方在孙某某出现肺部感染时，未及时做进一步检查或请相应科室会诊予以处理，而延误了对肺部感染的及时治疗。另外，被鉴定人为老年患者，既往患有高血压、脑腔隙性梗塞等多种疾病，其所患前列腺增生的状况可行保守处理。综上所述，某医院在对孙某某的诊疗过程中存在一定的医疗过失，该过失与孙某某的损害后果之间存有因果关系；但是，孙某某为高龄高血压、脑腔隙梗塞病史患者，就诊时且患有多种较为严重的疾病，其自身身体素质较差，因此，院方的医疗过失在孙某某死亡的后果中只能起到次要作用；参照某市司法鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》的有关规定，其过失参与度系数值可评定为20%-40%。

三、司法鉴定争议焦点：

1、某医院表示：不认可鉴定结论中“膀胱手术操作缺乏认真细致；手术方式欠妥”的意见，对“延误治疗”的意见有异议。其称，我院之前一直在对患者进行药物治疗。

鉴定人对此答复：鉴定主要依据患者的病历进行鉴定，术前告知手术过程中或术后可能出现膀胱漏；但并没有提出具体的并发症是什么，以及如何对此进行防范。在告知中也没有记载出现并发症的可能及防范措施。在此方面医院注意不当，所以未提出防范措施。医院应当选择并发症少的手术方式，并应告知为何选择此种方式的手术。孙某某所患的病容易出现并发症，但不是所有的手术都会有并发症，通过防范可以减少或者防止并发症的出现。此外，告知情形应当有文字的记载。

2、某医院表示：诊断依据是膀胱肿瘤，手术方式是院方考虑到患者年龄高，所以未选择全方位手术，但通过与其家属沟通，是家属决定全方位手术，我院已经尽到告知义务，对于并发症，不能通过结果进行反推，这不合理。

鉴定人对此答复：鉴定人是根据病程记录及病历材料进行鉴定，并发症是可以减少和防止的。院方在术前、术中都没有提出关于并发症的防范，从该角度而言，院方存在过错。

3、某医院表示：鉴定意见中提出“院方对于患者知情同意方面欠妥”。对此我院认为临床含义中的知情同意与术后结论实际上不同。对于鉴定意见中“手术方式欠妥”的结论我院认为不成立。“手术方式欠妥”的结论与“诊断正确”的结论之间存在矛盾，因此我院认为“手术方式欠妥”的结论是不成立的。对于“知情同意书”的结论我院也不能接受，患者出现尿漏是正常的并发症，我院对此不应当承担责任。

鉴定人对此答复：对于该种疾病，有多种手术方式可供选择，对于院方选择的手术方式，鉴定人认为不妥当。在术前注意方面，院方存在过错，当然鉴定人并未参见具体的治疗过程，上述结论是鉴定人依据病历得出的，根据对病历的分析，在术前告知，术前讨论中并没有相关的记载，可见医生并未对并发症引起相应的重视，并及时采取相关的措施。对于第二个问题，鉴定人认为患者术后多次体温升高，血项偏高，2010年11月23日手术，术后出现上述症状，但之后2010年12月11日的诊断报告两肺炎性改变，之后出现加重，鉴定人认为院方在这方面注意不够，对中性白细胞病情同样注意不够，此时应当由外科与内科进行会诊治疗。院方之后虽然采取了措施，但由于早期防范不够，即从术后到2011年11月11日这段时间对患者炎症认识不足，影响了治疗的效果。

二审法院院于2015年11月12日致函某司法鉴定所，要求其就某医院手术方式的选择、手术具体操作步骤、某医院对患者的肺炎治疗等问题给予进一步说明。某司法鉴定所于2015年12月1日回复《关于对某司鉴所[2013]临鉴字第1716号法医学鉴定意见书有关情况的说明》，内容如下：现依贵院要求就经庭审质询后仍存在的问题说明如下：1、经尿道膀胱肿瘤切除术是膀胱肿瘤最常采用的方法；表浅的初发、单发肿瘤最为适宜，复发的表浅肿瘤仍可采用；对于浸润性肿瘤，可作一次根治性经尿道膀胱肿瘤切除术，但复发者则不宜再次电切。而对于膀胱部分切除术，就目前而言已很少适应，唯一保留做膀胱部分切除术的适应征是膀胱顶部的肿瘤，如要考虑被鉴定人不能耐受膀胱全切除术的情况下采取部分切除术，则术后亦不能保证不会复发。鉴于被鉴定人自身年龄、身体状况等因素，应选择创伤小的经尿道膀胱肿瘤切除术为宜。2、部分膀胱切除术后出现创口漏尿主要因膀胱壁缝合不严密、缝线脱落及膀胱创口感染等因素所致。可采取的预防措施有：必须严密缝合膀胱壁，缝合后须行注水试验，观察缝合处有无渗漏，行膀胱持续引流并保持引流管通畅，于耻骨后留置引流管引流并保持引流管通畅，以及加强抗生素应用预防感染等。院方行自导尿管注入稀释注射用盐酸表柔比星、注射用撕裂霉素及于耻骨后左、右各留置橡胶引流管1根于膀胱切口旁另戳空引出等措施后，被鉴定人于术后第三日仍出现漏尿，不能排除与其术中缝合膀胱壁不够严密有关。3、被鉴定人术后于2010年12月11日放射诊断报告印象：两肺炎性改变，2011年1月11日放射诊断报告印象：两肺炎性改变，较2010年12月11日加重。被鉴定人系高龄老人，自身患有多种疾病，其身体素质较差，于2010年11月23日进行前列腺电切+激光气化术+膀胱肿物切除术+输尿管支架置入术，术后发生漏尿，又于2010年12月17日行膀胱区探查+清创缝合术，短时间内两次接受手术治疗，导致机体耐受能力下降，在此种情况下，肺炎如控制不良，及易造成严重后果。故于2010年12月11日影像学检查发现两肺炎性改变时院方应予以高度重视，应行进一步检查明确病原体，请相关科室会诊，并根据会诊意见结合病原体类型确定应用何种抗炎药物、用法及用量，在应用抗炎药物后更应积极复查影像学检查明确应用抗炎药物的效果。

四、法院判决：

某医院于判决生效后十日内赔偿医疗费人民币三万三千二百八十七元七角二分、护理费人民币五千九百二十元、丧葬费人民币一万五千五百一十一元二角、残疾辅助器具费人民币三百八十六元八角、复印费人民币五百一十五元八角八分、住院伙食补助费人民币七千二百八十元、死亡赔偿金人民币八万七千八百二十元、被扶养人生活费人民币九千三百三十六元三角、精神损害抚慰金人民币六万元。

五、律师点评：

手术后短时间内出现膀胱漏尿，很难排除手术操作本身的原因，但漏尿和患者死亡的因果关系建立比较复杂，考虑到因漏尿患者接受了两次大的手术，对患者打击较大，导致机体耐受能力下降，且术后医方对肺部感染的注意程度不够，导致了患者最终的死亡，因此鉴定机构认为存在因果关系，个人认为较为合理。